作者：鄭伃書
我是中國附醫乳房外科鄭伃書醫師，目前在乳癌團隊裡頭擔任基因檢測諮詢醫師，今天來分享基因檢測運用在乳癌的角色。
因為醫療媒體提供的豐富資訊，讓越來越多民眾聽過「精準醫療」、「基因檢測」。因此我整理了在醫病溝通過程中，經常被乳癌患者家人詢問的四種問題，而這些情境，都有基因檢測能夠協助的角色。
醫生，為什麼我會生病？我的孩子會不會遺傳到乳癌呢？
其實九成的乳癌是「偶發癌」，跟後天環境—長期累積不健康的生活型態，飲食、運動、睡眠、情緒壓力等等有關係。只有 10% 的乳癌患者是「遺傳癌」：從父母遺傳到先天的基因缺陷。通常比較年輕罹癌、罹患兩種以上的癌症或罕見的癌症、在家族裡也會看到其他人經歷著跟自己一樣的癌症故事。
在遺傳性乳癌裡頭，最常見的就是 BRCA1, BRCA2 基因缺陷了。好萊塢的女明星安潔莉娜裘莉，家族裡頭有 BRCA 基因缺陷；她看到家人們因此罹患乳癌、胰臟癌、卵巢癌、攝護腺癌，也知道自己遺傳了這個缺陷基因，因而選擇了預防性的乳房卵巢切除手術，降低自己罹癌的風險。
國際醫療指引建議，乳癌患者如果有以下的狀況之一，建議做遺傳癌的基因檢測評估：年輕罹癌（小於四十五歲），有兩次或兩側的乳房罹癌，三陰性乳癌，男性乳癌，家族裡有三位以上罹患乳癌，或是家族裡有一位是年輕乳癌、卵巢癌、胰臟癌或攝護腺癌患者。
以上狀況，建議患者接受基因諮詢，評估是否接受 BRCA 基因檢測。
乳癌患者接受基因檢測，能夠知道自己罹癌的原因，提醒家人罹癌風險，關注身體特定器官的健康，為自己安排密集的監測計畫以外。目前也有相對應的標靶藥物：PARP 抑制劑（在2020年底通過了健保的有條件給付），來協助 BRCA 缺陷基因罹癌者的治療。
這就是基因檢測在「遺傳」方面可以提供的幫助：分析罹癌的原因是遺傳或是偶發，提供患者本身還有家人的罹癌風險評估，並且能夠安排量身的追蹤治療計畫。
醫生，化療好辛苦喔？我可以不要做化療嗎？
然而，近期的醫學證據告訴我們，管腔A型（賀爾蒙受體 ER, PR 為陽性，第二型人類表皮生長因子受體 HER2 為陰性，低增殖指數 Ki67<14%）和管腔B1型（賀爾蒙受體 ER, PR 為陽性，第二型人類表皮生長因子受體 HER2 為陰性，高增殖指數 Ki67>14%）的腫瘤裡，「某些」患者其實預後很不錯的，不用透過化療，接受賀爾蒙治療即可。
怎麼找出「某些」不用做化療的患者呢？過去醫療專家在評估管腔A及B1兩種型態的患者，會評估腫瘤大小、淋巴轉移程度、細胞的分化程度、患者年齡等，大都是在細胞的層次去預測乳癌復發轉移的機會高或低。
而現在呢？透過基因檢測可以更深入的去看細胞裡頭的基因表現。透過多元的基因資訊，搭配臨床資訊，綜合起來經過精密的公式去推測：未來復發或者轉移的機會，確切機率是多少。如果復發或轉移機會是很低的，那麼管腔A及B1兩種型態的乳癌患者，就多了個選擇—不需要做化學治療。
這就是基因檢測在「風險」方面可以提供的幫助：能夠明確的區別亞型，評估復發轉移指數，再來決定乳癌手術後是否需要化學治療。
醫生，我的藥物換了幾次卻一直沒效，我可以跳過這些試藥，直接量身訂做療程嗎？
經典的癌症醫療模式，是以大多數患者最常用的有效藥物作為第一線治療，若是反應不佳，就會換成另一個（對大多數患者也滿有效的）藥物做為第二線治療，經過嘗試以後效果不明顯，就會再換另一種藥物。
而精準醫療的模式，在於一開始就透過基因檢測，來評估「適合」或「不適合」哪一種藥物。我們就直接跳過那些「不適合」的藥物，省下等待效果、高額花費、承受副作用的代價，直接選用「適合」患者的治療配方。
尤其乳癌治療的發展蓬勃，很多的標靶免疫藥物：HER2 抑制劑、EGFR 抑制劑、mTOR 抑制劑、PDL-1 抑制劑、CDK4/6 抑制劑、PARP 抑制劑、PI3K 抑制劑…這些都可以透過基因檢測評估適不適合使用。藉由基因突變的報告結果，得知突變所對應的核准治療（或臨床實驗中）藥物選項。
這就是基因檢測在「找藥」方面可以提供的幫助：協助量身訂做療程，針對腫瘤生成機轉對症下藥。
醫生，我的治療告一個段落，癌細胞真的都消失了嗎？身上殘留有多少呢？
目前醫療團隊評估患者身上是否有癌症，是透過抽血看腫瘤指標，以及影像（超音波、電腦斷層、核磁共振、正子掃描等）看腫瘤的分布情形。只是每個患者對腫瘤指標的敏感度不一，而腫瘤生長需要累積夠久的時間，變大到相當程度才能透過以上檢查發現到它存在。
而現在透過基因檢測，我們可以用「液態切片」的方式去看血液裏頭是否有「游離（循環）腫瘤DNA」，藉以評估腫瘤在身體裡頭存在的狀況。所謂的「液態切片」是指透過抽血來獲得如組織切片一樣的資訊，比較不用侵入身體、 能夠定期檢驗作為長期監控的指標。
而「游離（循環）腫瘤DNA」指的是，身體某處存在的腫瘤細胞有它的生命周期：生長與凋零。凋零的「腫瘤DNA」會釋放到血液裡，順著全身血液「循環」到處逛大街（游離）直到被身體代謝掉而消失。所以透過抽血，有機會可以撈到正在游離的腫瘤DNA。
當癌症經過治療後，游離（循環）腫瘤DNA的含量降下來了，可以知道目前的治療是有效果的。如果發現含量增加了，或者出現了新的突變，表示病情有變化，我們可以提早因應：也許調整追蹤頻率，或者調整治療策略；不用等到影像顯示腫瘤復發了才動作。
這就是基因檢測在「追蹤」方面可以提供的幫助：透過抽血，從微量殘留的游離（循環）腫瘤DNA比例，推估目前的病況，是比影像更敏感的評估工具。
醫生，我想做乳癌基因檢測，要怎麼著手？
綜合以上情境，可以看到基因檢測在「遺傳、風險、找藥、追蹤」四個方面可以提供給乳癌患者的幫助。目前基因檢測是需要自費的（大約新台幣二萬到十六萬元不等），要取哪種檢體、送到哪個平台做檢測，取決於「想解決的臨床問題是什麼」。
因此建議乳癌患者和家人，想透過基因檢測解決問題時，透過專業諮詢才能有效釐清心中的疑慮。以鄭伃書醫師的乳癌基因諮詢門診為例，過程中涵蓋了：
因此建議乳癌患者和家人，想透過基因檢測解決問題時，透過專業諮詢才能有效釐清心中的疑慮。以鄭伃書醫師的乳癌基因諮詢門診為例，過程中涵蓋了：
1. 會談確立醫病之間究竟想解決什麼問題，
2. 協助整理病史及家族史，
3. 藉以分析各種自費檢測工具的優缺點，
4. 送檢的利弊得失，
5. 與主治團隊溝通取得適合檢體，
6. 解讀複雜厚實的全英文報告，
7. 和主治團隊討論擬定治療及追蹤計畫。
這就是因應了精準醫療的趨勢，發展出基因諮詢的服務，提供乳癌患者和家人關於基因檢測的資源，讓既有的主治團隊裡，多添了一份有力的支援。
這就是因應了精準醫療的趨勢，發展出基因諮詢的服務，提供乳癌患者和家人關於基因檢測的資源，讓既有的主治團隊裡，多添了一份有力的支援。
