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2015年6月29日 星期一

彩虹粉爆-救傷與究責的輕重緩急(下)


作者:鄭伃書


那些新聞篇幅最多的事


「究責」是最不急的事


每次都這樣,出事情就火燒女巫:抓一個人負責到底,起底、輿論、下台、刑責、社會排擠…像石頭一樣輪番投擲到死。宣洩了大家高漲的情緒,有問題的制度一樣運作,下次出事了,再砍個人就好。

瑞士乳酪理論告訴我們:光線穿透一排乳酪是可能的,每個錯誤就像乳酪上的洞,恰巧都沒被後面那塊乳酪給堵上,光就穿過去了。

所以任何作業流程,就算環節規劃如何完整,執行面一定會因為人性、或生物體疲乏,造成的潛在缺失和意外。這告訴我們「人類必然犯錯」!

欸,我可沒說「人都會犯錯」所以沒關係喔。要做的事:找出光線穿透的乳酪缺口把它堵上,國文有教「治標不如治本、斬草除根、刨根問底、追根求源」啊。

我們來看看媒體一直強調問題在「彩粉」……

彩粉是違法的嗎?不是。成分有問題嗎?玉米粉+食用色素+水,看來OK。他會燃燒嗎?只要是粉塵都會,澱粉奶粉也會。過去有拿來辦活動嗎?路跑和派對用過,國外用在節慶。

彩粉爆炸過嗎?目前沒有,曾有爭議是環境污染、微粒吸入,國外發生因成分含毒致人體不適;倒是各國都有發生過礦塵、穀粉、糖粉、澱粉工廠的爆炸意外。

突破盲點了嗎?問題不是那個「彩粉」,是「粉塵的適當環境」。粉塵存在的環境規範,應該要有的濕度、含氧量、通風、儲存設備,密閉空間和戶外場所有無不同限制,使用場合是否應報備申請,萬一起燃的因應措施為何,整套標準作業流程如何稽核。

我們的生活不是只有彩粉,這些粉塵存在食物環境已久,至今未有規範,出了事卻只怪人家不合規定,這……。

回到問題,以上都不是一朝一夕就有解答的,需要專業團隊蒐集資料、評讀研討、對照實情現況反省檢討,才能定論。整體報告書完成,再就這意外牽涉的民間單位、公司、廠商,公家機關、部門,一一排定肇責,依比例負賠償刑罰之責。不僅「亡羊補牢」更有「防患未然」,全民才能得最大利益!

結果呢?你只是抓了個人讓大家逼供,要他立馬回答「為什麼這樣」還有「後續怎麼處理」(當下講得出來,這意外也不會發生了)—群體圍攻的作法,就是要洗腦大家:一切都是他的錯喔,要打要罵就怪他(跟我沒關係)。

這根本在轉移焦點!制度規範者應負的「調查責任、處理責任和預防責任」在哪裡?!


先救治傷重,穩定混亂,再來抽絲剝繭


那些新聞篇幅最少的事:急的是「醫療」…

突發災情,患者和家屬最在意的「救活」和「好轉」是有時效性的,政府和媒體應該把時間和力道,放在最急迫重要的點上:呼籲、正視、儘速處理「醫療」問題。

平常就把資源耗到緊繃,出事了就沒有後備可端出來—即使台灣有高水準的專業和技術,沒有相應的人力、物力也是白搭。有限的資源要做妥善分配,是首要之事,是政治的事!

那些新聞篇幅最多的事:急的不是「究責」…

第一時間就究責,不會有人敢說真話—沒人講實話,事件資訊不完整,就沒能根本原因分析、釐清多單位肇責、建立預防規範,是全民之大虧!

以為把他抓起來、逼下跪、判重刑,就是有交代,實則導引高漲情緒往單一窗口發洩而已。到頭來乳酪缺口依舊在那,只有燒巫,事情仍會重演。

當官員呼告著:保證全力救治、追究失職人員?—孰急,孰不能急!媒體在報導上,該有深度和準度的平衡篇幅,我們亦要有不被洗腦的取捨判斷。

彩粉燃燒事件,考驗台灣「醫療困境」和「究責文化」的爛傷口,被清創的勇氣。