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2017年6月7日 星期三

化解教學門診的三個危機


作者:鄭伃書



醫學教育總會存在著患者、學生、老師三方角力嗎


「教學門診」在醫院之所以設立,其實立意單純且良好。為的是讓後進學生們能夠在充分支援和安全督導的環境下,用「實際操作」替代「純粹觀摩」,如此累積相當的實戰經驗,在成為主治醫師必須獨立看診時,不至於從患者的試誤中學習。

「學生操作、老師觀看,結束後彼此交流回饋」,這個理想的教學相長模式,在實際進行時,常會被三個問題困擾:患者不配合、過程被中斷、之後怎麼辦。


患者不配合


「教學門診」都會特別限制掛號人數,以確保教學品質和環境。在掛號網頁或診間門口,也有告示「本診以教學為主,會有學生在旁學習」。卻偶有民眾既想要少少的掛號人數,卻不想要配合教學模式。

儘管大部分患者能夠理解醫學傳承的必要性,卻難免會有「為什麼我要當白老鼠」「我的隱私都被學生知道了」「醫生都在用術語教學沒有理我」等等情緒。

這需要主治醫師在一開始就「以患者為本」向民眾做好溝通:
「這個時段是『教學門診』,所以旁邊會有年輕醫師。」
「等一下我會麻煩OO醫師,他會跟您詢問檢查,協助我把您的病歷做好做完整,過程中您有任何問題也可以請教他。」
「請您放心,在離開診間以前,您想知道後續要注意、要怎麼安排種種,我會親自跟您討論」
簡要的三段話,降低疑慮、增強信心。明確的讓診間內醫師、學生、患者三方都明瞭最終目的是要「解決患者的問題」。而我會把師生之間的溝通,留待患者離去後才討論。


過程被中斷


學生畢竟是學習階段,問診難免生澀、經驗畢竟不足。有的患者因此講著講著就把頭轉向在場的主治醫師,迴避了原本進行的會談。

有的學生在看診過程緊張、不知所措,轉而對老師投以求助眼神,因而中斷操作。有的老師對生澀的實作看不下去,及時出手糾正而打亂了學生主場的節奏。

這需要主治醫師「以學生為本」,在患者還沒踏進診間前,和學生訂定默契:
「等會你就是患者的主治醫師,目標是傾力解決他的問題。」
「讓你獨力進行問診、檢查、判讀、溝通,老師完全不插手。」
「我們訂定通關密語:『我請鄭醫師跟您說明』,如果你覺得完成看診了、或者感覺挫折了、或者任何想結束的時機,請鎮靜的說出密語,老師會上場接手和患者後續討論。」
簡要的三段話,降低疑慮、增強信心,讓學生安心的在有後援的環境下完成使命。身為老師要能接受生澀表現,當患者對我投以目光時,我轉而看著學生,引導患者繼續與學生對話。


之後怎麼辦


結束「學生操作、老師觀看」後,彼此交流回饋的時間常會著墨在醫學知識。只傳達學理其實有些可惜,因為「看診」考驗著醫師上台的技術:說服—讓觀眾接受、認同論點,進而採取行動。

患者已知什麼、需要什麼、情緒和言行間透露了什麼;醫者說了什麼、做了什麼,結果對方的反應是預期或意料之外的…我想讓學生帶回去應用的是這些溝通思維。「經驗心得」在往後行醫的實用度,更勝於唸書就能獲得的醫學知識。

這一番討論安排在患者離開診間之後。既名為「討論」,就不是師者一言堂,我讓實作的學生自己說,讓旁觀的學生也分享,最後才由老師綜合以上觀察回應。多重回饋的討論更全面性、也更具說服力。


透過「以終為始」的概念,我把過去在教學門診中,觀察到最困難的三個問題,化解為學生們最喜歡的三件事:得到患者信任、授權獨力完成、獲得量身指導。

以往參與教學門診的學生都是被動的,是配合學習課表而來。透過引導改變之後,會有學生向我詢問:「老師,我不在您的團隊內,但我想要參與這個診」、「老師,其他部門的同學也想加入教學診,可以嗎」。

那麼,患者和老師怎麼想呢?對於「引導式教學門診」又是什麼感受呢?